Bảng lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áp theo mẫu

I. Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áp – Tăng huyết áp, cao huyết áp là gì?

Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áp – Cao huyết áp hay còn gọi là tăng huyết áp, xảy ra khi áp lực máu lên các thành động mạch cao hơn so với bình thường. Bạn có thể mắc cao huyết áp trong nhiều năm mà không có bất kỳ triệu chứng nào. Mặc dù không có triệu chứng, nhưng về lâu dài bạn có thể mắc các biến chứng tăng huyết áp trầm trọng, bao gồm đau tim và đột quỵ.

1.1 Bệnh tăng huyết áp, cao huyết áp là bệnh gì?

Cùng xem các mẫu bản lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áp mình tổng hợp được ngay bên dưới, hy vọng nó sẽ giúp ích được cho bạn và cả quá trình điều chị cho bệnh nhân huyết áp, sức khỏe tiến triển tốt.

Khi đo huyết áp, người ta dùng 2 số đo là huyết áp tâm thu (số đứng trước) và huyết áp tâm trương (số đứng sau) ví dụ như 120 trên 80 (viết là 120/80 mmHg). Bạn bị cao huyết áp khi một hoặc cả hai chỉ số quá cao so với bình thường (lưu ý: những chỉ số dưới đây áp dụng đối với những người không dùng thuốc huyết áp và chưa có tiền sử bệnh.).

• Huyết áp bình thường hầu như thấp hơn 120/80mmHg;
• Cao huyết áp (tăng huyết áp) là khi huyết áp của bạn đạt mức 140/90mmHg hoặc cao hơn trong một thời gian dài;
• Nếu chỉ số huyết áp của bạn là 120/80mmHg hoặc cao hơn, nhưng dưới 140/90mmHg thì đó là tiền cao huyết áp.

1.2 Có hai loại cao huyết áp với các nguyên nhân khác nhau

Cao huyết áp vô căn: không có nguyên nhân cụ thể. Trong trường hợp này, tăng huyết áp thường là do di truyền và xuất hiện ở nam giới nhiều hơn nữ giới;

Cao huyết áp thứ cấp: là hệ quả của một số bệnh như bệnh thận, bệnh tuyến giáp, u tuyến thượng thận hay sử dụng thuốc tránh thai, thuốc chữa cảm, cocaine hoặc tiêu thụ rượu quá mức nhất định

1.3 Nguyên nhân của bệnh huyết áp cao

Di truyền: Người bị Huyết Áp cao có thể bị bệnh do di truyền, khi gia đình có nhiều người bị cholesterol cao, Huyết áp cao do di truyền có thể ảnh hưởng nhiều đến những thành viên trẻ tuổi, dẫn đến nhiều dạng tại biến ở độ tuổi 25 – 30

Hút thuốc lá, các chất kích thích: Trong thành phần thuốc lá có chất nicotin, dạng chất có tác dụng chống lại tính thông tiểu, nghĩa là tăng thể tích máu, gây áp lực lên thành mạch máu. Hút thuốc lá nhiều còn gây ảnh hưởng đến tim, phổi

Béo phì hoặc dư căn: Những người bị béo phì, dư cân thường có lượng mỡ trong máu nhiều hơn người bình thường. Tình trạng mỡ trong máu gây nên nghẽn động mạch máu, máu không lưu thông thường xuyên đến các bộ phận cơ thể. Thiếu máu lên não gây cao huyết áp, nếu bị nhiều lần sẽ dẫn đến tai biến

Công việc đòi hỏi phải ngồi lâu, căng thẳng: Công việc hằng ngày nhiều áp lực, suy nghĩ căng thẳng, hạn chế vận động là một trong những nguyên nhân gây cao huyết áp

Lượng muối ăn vào nhiều.Thức ăn thiếu hụt vitamin D: cá, nấm, đậu phụ, trứng, sữa đậu nành

Uống rượu nhiều, các chất có cồn: Cơ thể uống nhiều rượu bia, sử dụng các chất có cồn làm huyết áp tăng đột biến tạm thời. Nếu liên tục uống nhiều rượu bia, có nguy cơ huyết áp cao mãn tính

Tuổi già: Những người lớn tuổi, ít vận động, sự hấp thu, trao đổi chất của cơ thể chậm hơn. Các hoạt động bơm máu đi khắp cơ thể diễn ra ì ạch, dẫn đến tình trạng xơ cứng động mạch.

II. Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áp theo mẫu khi nhận bệnh nhân

2.1 Hành chính

Họ tên BN: ( viết in hoa) Tuổi: Giới:
Khoa : Số buồng: Số giường:
Nghề nghiệp:
Địa chỉ:
Ngày vào viện: (viết rõ ngày giờ vào viện)
Chẩn đoán điều trị: ( chẩn đoán bệnh của bác sỹ)
Chăm sóc: Chăm sóc bệnh nhân + chẩn đoán bệnh của bác sỹ + ngày thứ mấy vào viện.
( nếu là bệnh nhân nhi thì phải có thêm phần họ tên bố hoặc mẹ, nghề nghiệp)

2.2 Nhận định tổng quan

Lý do vào viện ( ghi triệu chứng cơ bản nhất, khó khăn nhất khiến bệnh nhân phải vào viện).

Quá trình bệnh lý:

(Quá trình bệnh lý trong kế hoạch chăm sóc là một quá trình từ khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho đến hiện tại lúc nhận định bệnh nhân, còn trong bệnh án thì chỉ từ đến lúc vào viện )
Cấu trúc:

– Thời gian xuất hiện những triệu chứng đầu tiên hoặc việc dẫn đến triệu chứng đó + diễn biến các triệu chứng như thế nào + đã được xử trí như thế nào( cả ở nhà và các cơ sở y tế tuyến trước) + đưa vào viện ( vào khoa nào) trong tình trạng như thế nào + được xử trí ( hướng điều trị) ra sao + tình trạng hiện tại bệnh nhân như thế nào.

VD: theo lời kể của người nhà bệnh nhân , khoảng 14 giờ ngày 18/12/2012 bệnh nhân đi xe đạp trên đường, bị xe máy đâm ngã, đập đầu xuống đường. Sau ngã bệnh nhân bất tỉnh khoảng 30 phút, đau vùng hàm trái và thái dương trái. Được đưa vào trạm y tế xã khâu vết thương. Sau đói được chuyển lên bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương, vào khoa ngoại II trong tình trạng bệnh nhân tỉnh ,tiếp xúc tốt, đau vùng hàm trái thái dương trái. Được điều trị theo hướng: truyền dịch ,giảm đau , kháng sinh. Hiện tại bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, còn đau vùng hàm trái , thái dương trái.

Tiền sử:

– Bản thân

+ Tiền sử bệnh tật trước đó ( nếu có phải viết rõ được điều trị như thế nào, kết quả ra sao)
+ Tiền sử dị ứng thuốc ( nếu không phát hiện thì ghi ( chưa phát hiện tiền sử dị ứng thuốc)).

– Gia đình: có mắc bệnh lý liên quan hay không.

Nếu là bệnh nhân nhi thì gồm các phần:

– Bản thân;

+ Sản khoa: con thứ mấy, đẻ đủ tháng hay non tháng, đẻ thường hay kiểu đẻ nào khác, cân nặng lúc đẻ.
+ Dinh dưỡng: bú mẹ hoàn toàn trong thời gian bao lâu, ăn bổ xung bắt đầu khi nào, hiện tại còn bú mẹ hay không ăn uống như thế nào.
+ Tiêm chủng: các mũi vaccine đã được tiêm
+ Bệnh tật: Tiền sử bệnh tật trước đó ( nếu có phải viết rõ được điều trị như thế nào, kết quả ra sao) . Tiền sử dị ứng thuốc ( nếu không phát hiện thì ghi ( chưa phát hiện tiền sử dị ứng thuốc)).

– Gia đình: có mắc bệnh lý liên quan hay không.

2.3 Nhận định hiện tại ( ghi rõ ngày giờ nhận định).

Toàn trạng:

– Bệnh nhân tỉnh hay mê, tiếp xúc tốt ko, ( nếu có chấn thương ở đầu thì nhận định cả thang điểm glasgow).
– Tình trạng da , niêm mạc.
– Thể trạng ( viết rõ chỉ số BMI đối với người lớn, viết rõ độ tuổi , cân năng đối với bệnh nhi( tính theo biểu đồ phát triển dinh dưỡng, hoặc biểu đồ tăng trưởng)).
– Tình trạng phù , xuất huyết dưới da( có thể có, có thể không viết nếu ko bất thường).
– Tuyến giáp to hay không, hạch ngoại vi sờ thấy hay không ( có thể có ,có thể không viết nếu ko bất thường).
– Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở ( mạch , huyết áp , nhịp thở co thể cho vào phần nhận định của từng cơ quan).

Sau phần toàn trạng nếu là bệnh nhân ở khoa ngoại có vết thương thì sẽ có thêm một phần là:

Tình trạng vết thương: mô tả rõ đặc điểm của vết thương hiện tại.

Cơ quan:( theo thứ tự ưu tiên).

Nhận định theo cấu trúc gồm ( hỏi bệnh-thăm khám nhìn – sờ – gõ – nghe). ( cách khám cơ quan mọi người tham khảo thêm trong bài khám lâm sàng từng cơ quan nha, nhiều trường hợp các thăm khám điều dưỡng sẽ cho các kết quả giống thăm khám của bác sỹ, nhưng bác sỹ chẩn đoán là để đưa ra hướng diều trị, diều dưỡng chẩn đoán là dể xác định các nguyên nhân gây ra các vấn đề khó khăn của bệnh nhân, từ đó đưa ra chăm sóc phù hợp, chăm sóc khi biết nguyên nhân sẽ cho hiệu quả tốt hơn chăm sóc mà không rõ nguyên nhân).

– Tuần hoàn:
– Hô hấp:
– Tiêu Hóa:
– Thận- tiết niệu- sinh duc:
– Thần kinh:
– Cơ xương khớp:
– Cơ quan khác:( là các cơ quan ko thuộc các cơ quan trên, nếu ko có bệnh lý gì thì viết ( chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý)).

VD: (đây là phần nhận định cơ quan của một bệnh nhân khoa ngoại 2 viện tỉnh)

– Tuần hoàn:

Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V, đường giữa xương đòn trái.
Mạch quay nảy đều, tần số 80 lần/phút.
T1T2 đều rõ.
Huyết áp 140/90 mmHg

– Hô hấp:

Lồng ngực hai bên cân đối di động đều theo nhịp thở.
Nhịp thở 20 lần/phút.
Rì rào phế nang rõ, không có tiếng ran bệnh lý.

– Tiêu Hóa:

Bụng mềm, không chướng, không nôn, không buồn nôn.
Gan lạhs không to.
Đại tiện ngày 2 lần, phân màu vàng nhạt, không nát, khối lượng khoảng 300g.

– Thận- tiết niệu- sinh duc:

Đi tiểu bình thường, nước tiểu màu vàng nhạt.
Số lượng khoảng 1500ml.

– Thần kinh:

Đau vùng thái dương trái, glasgow 15 điểm
Không có dấu hiệu liệt khu trú

– Cơ xương khớp:

Vết thương cung mày trái khâu 6 mũi
Không có hình ảnh gẫy xương hàm dưới.

– Các cơ quan khác: chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý.

2.4 Các vấn đề khác

– Dinh dưỡng: ghi rõ ràng số lần ăn số lượng thức ăn, kể cả các thức ăn vặt.
– Tinh thần:
– Vệ sinh:
– Vận động:
– Kiến thức:

Cận lâm sàng:

Ghi lại các kết quả cân lâm sàng bất thường ( có cả mũi tên ký hiệu là chỉ số đó là tăng hay giảm so với bình thường đối với các xét nghiệm tế bào và hóa sinh).

Y lệnh

– Y lệnh thuốc: ( ghi rõ tên thuốc, số lượng, đường dùng, thời gian dùng thuốc)
VD: Amlor 0,005g * 2 viên, ngày uống 2 lần , 8h – 14h.
– Y lệnh khác: y lệnh chăm sóc cấp mấy, y lệnh thở oxy, hút đờm dãi…..

2.5 Chuẩn đoán và chăm sóc

(Đặc trưng là chăm sóc theo triệu chứng hoặc nhu cầu cơ bản thứ tự theo vấn đề ưu tiên)

Cấu trúc: vấn đề + liên quan đến + yếu tố liên quan( nguyên nhân). VD: Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng liên quan đến chế độ ăn không hợp lý.

Chú ý: thông thường phần y lệnh thuốc sẽ không được đưa thành một chẩn đoán chăm sóc, các thuốc được thực hiện sẽ được viết vào phần thực hiên y lênh thuốc của từng vấn đề chăm sóc).

2.6 Thực hiện KHCS

– Vấn đề chăm sóc
(lấy trên phần chẩn đoán chăm sóc)
– Lập kế hoạch CS
+ mục tiêu chăm sóc
( bên dưới sẽ ghi các công việc để thực hiện được mục tiêu theo thứ tự : các can thiệp điều dưỡng độc lập làm , sau đó đến y lệnh, sau đó đến theo dõi)
– Thực hiện KHCS
+ ghi rõ giờ thực hiện và chi tiết các công việc đã làm.
– Đánh giá: đánh giá vấn đề CS sau khi đã thực hiện các công việc

VD: Vấn đề chăm sóc Lập kế hoạch CS Thực hiện KHCS Đánh giá

Bệnh nhân ho đờm liên quan đến ứ đọng đờm dãi. – làm sạch đờm dãi cho bệnh nhân – đờm dãi của bệnh nhân được làm sạch dễ ràng hơn.

+ Đặt tư thế – 7h: Cho bệnh nhân nằm ở tư thế đầu cao, nằm ngửa hoặc nghiêng sang một bên. Thay đổi tư thế 2h /lần
+ Hướng dẫn uống nhiều nước ấm ……………….
+ Vỗ rung ……………….
………….. – 7h: Cho bệnh nhân nằm ở tư thế đầu cao, nằm ngửa hoặc nghiêng sang một bên. Thay đổi tư thế 2h /lần……………………..

Khi làm một bản kế hoạch chăm sóc, điều dưỡng chỉ được tham khảo 3 phần trong bệnh án:

• Chẩn đoán y khoa.
• Cận lâm sàng.
• Y lệnh ( y kệnh thuốc, y lệnh khác).

III. Cách lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áp theo bản mẫu 1

Mục tiêu: Lập được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áp.

3.1. Nhận định bệnh nhân hoặc nhận định chăm sóc

– Nhận định chi tiết về thực thể, tinh thần, kinh tế, văn hoá, xã hội, môi trường sống và văn hoá tín ngưỡng …

– Trọng tâm của nhận định thực thể là đo huyết áp cho bệnh nhân đúng kỹ thuật (đo nhiều lần ở những thời điểm khác nhau, đo ở nhiều tư thế, đo ở cả 4 chi). Các bước và quy trình đo huyết áp như thế nào là đúng?

Việc nhận định bệnh nhân phải chỉ ra được:

+ Người bệnh là tăng huyết áp với nguyên nhân là nguyên phát hay thứ phát: Nếu là tăng huyết áp nguyên phát thì có yếu tố nguy cơ nào? Nếu là tăng huyết áp thứ phát thì do nguyên nhân nào?

+ Bệnh nhân đã có những biến chứng gì chưa như: Suy tim, tai biến mạch máu não …

3.2. Chẩn đoán chăm sóc

Dựa vào các dữ liệu thu thập được qua nhận định bệnh nhân tăng huyết áp có thể đưa ra các chẩn đoán chăm sóc sau:

– Nguy cơ bị biến chứng có thể xảy ra do chưa kiểm soát được huyết áp của bệnh nhân.
– Người bệnh khó chịu do tác dụng phụ của thuốc điều trị tăng huyết áp đã được sử dụng (đau đầu, chóng mặt, tụt huyết áp tư thế, rối loạn tiêu hoá…)
– Người bệnh thiếu kiến thức về:

+ Bệnh tăng huyết áp và các biến chứng của nó.
+ Các yếu tố nguy cơ của bệnh tăng huyết áp.
+ Phương pháp điều trị tăng huyết áp.

3.3. Kế hoạch chăm sóc

Các mục tiêu cần đạt được là:

– Người bệnh sẽ không bị biến chứng.
– Người bệnh sẽ bớt khó chịu do tác dụng phụ của thuốc và biết cách hạn chế được các tác dụng phụ đó.
– Người bệnh sẽ hiểu về bệnh, loại bỏ được các yếu tố nguy cơ, tuân thủ chế độ điều trị tăng huyết áp lâu dài theo chỉ dẫn của thầy thuốc.

3.4. Thực hiện chăm sóc

• Ngăn ngừa các biến chứng của tăng huyết áp:

Đặc biệt với người bệnh tăng huyết áp nặng phải chủ động ngăn ngừa các biến chứng bằng cách:

– Thực hiện nghiêm túc các mệnh lệnh điều trị, theo dõi huyết áp trước và sau khi dùng thuốc, kịp thời báo cáo thầy thuốc nếu người bệnh không đáp ứng với thuốc.
– Theo dõi liên tục và chặt chẽ để phát hiện kịp thời các biến chứng có thể xảy ra.
– Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm để đánh giá các biến chứng như: Ghi điện tâm đồ, chụp X quang, siêu âm tim, soi đáy mắt, xét nghiệm sinh hoá máu và nước tiểu.

• Hạn chế các khó chịu do tác dụng phụ của thuốc:

– Một vài loại thuốc gây hạ huyết áp khi đứng làm bệnh nhân cảm thấy hoa mắt, chóng mặt. Để hạn chế tác dụng phụ này khuyên người bệnh thay đổi tư thế từ từ, muốn ra khỏi giường nên từ từ ngồi dậy chờ một lúc rồi hãy đứng lên, nếu vẫn choáng váng thì nên ngồi lại để tránh ngã.

– Với những thuốc điều trị tăng huyết áp gây nên táo bón hàng ngày phải hỏi người bệnh và báo cáo thầy thuốc nếu có. Đồng thời khuyên người bệnh ăn nhiều rau quả, uống đủ nước, xoa day bụng dọc khung đại tràng, luyện tập thể dục. Thực hiện y lệnh thuốc nhuận tràng nếu có chỉ định….

– Nếu người bệnh bị ỉa chảy do thuốc phải báo ngay cho thầy thuốc đồng thời theo dõi số lượng, màu sắc và tính chất phân.

• Giáo dục sức khoẻ

– Trước hết người điều dưỡng cần làm cho người bệnh hiểu được tăng huyết áp là gì? Biểu hiện như thế nào ? Gây ra những biến chứng gì ? Làm thế nào để kiểm soát được huyết áp?

– Cần nhấn mạnh việc điều trị tăng huyết áp là phải thường xuyên, liên tục, lâu dài và vì sao phải điều trị lâu dài? Người bệnh có vai trò quan trọng trong điều trị tăng huyết áp. Ngoài ra cần cung cấp cho họ một số thông tin về thuốc điều trị tăng huyết áp.

– Hướng dẫn chi tiết cho người bệnh về chế độ ăn trong tăng huyết áp: Hạn chế muối, hạn chế Lipit và Cholesterol, hạn chế Calo nếu quá béo, không dùng các chất kích thích tim mạch. Cần cho người bệnh biết thứ gì nên ăn – uống, thứ gì không nên ăn – uống và làm thế nào để thích nghi với chế độ ăn đó.

– Chỉ cho người bệnh biết về các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp trên cơ sở đó thuyết phục họ loại bỏ hoặc hạn chế đến mức tối đa các yếu tố nguy cơ đó nếu có.

3.5. Đánh giá chăm sóc

Người bệnh đạt được các kết quả:

– Không bị hoặc hạn chế đến mức tối đa các biến chứng.
– Biết cách hạn chế và bớt được các khó chịu do tác dụng phụ của thuốc.
– Hiểu về bệnh tăng huyết áp.
– Tôn trọng chế độ điều trị và biết cách tự chăm sóc sau khi ra viện.

IV. Cách lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áp, suy tim bảng mẫu 2

Lập kế hoạch chăm sóc người bệnh nội khoa – Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áp và suy tim. Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân suy tim trên bệnh lý tăng huyết áp.

Hành chính

• Họ và tên bệnh nhân: ABC Giới tính : Nữ
• Tuổi: Trình độ văn hóa:
• Dân tộc:
• Nghề nghiệp:
• Khoa : Nội 1 Phòng :
• Địa chỉ:
• Ngày vào viện :
• Lí do vào viên:
• Họ tên người chăm sóc: Tuổi : 48 Giới tính: Nam
• Địa chỉ khi cần báo tin:
• Chẩn đoán y khoa: Suy tim / tăng huyết áp

Quá trình bệnh lý

Khoảng 3 ngày trước khi vào viện bệnh nhân xuất hiện mệt mỏi toàn thân, khó thở ở cả 2 thì hít vào , thở ra.Khó thở xuất hiện cả ngày và đêm khi khó thở phải ngồi dậy để thở, khó thở kèm theo đau tức hạ sườn phải. Bệnh nhân ăn uống kém, đêm ngủ ít 3-4 tiếng do khó thở.

Được người nhà đưa đến bệnh viên huyện Phú Bình và được chuyển đến bệnh viên Lao phổi Thái Bình. Tại đây bệnh nhân xuất hiện thêm triệu chứng ho có đờm nhưng không khạc được ra, tức ngực khó thở , nhịp tim nhanh. Bệnh nhân được siêu âm màng phổi với chẩn đoán theo dõi suy tim, lúc 16h ngày 25/3/2015 bệnh nhân được đưa đến BVĐKTW Thái Bình.

Tình trạng lúc vào

Bệnh nhân tỉnh, thể trạng gầy
Khó thở, tức ngực, mệt mỏi
Phổi có rale ẩm 2 bên
Rung thanh đều 2 bên phổi
Nhịp tim đều T1, T2 rõ, tần số: 90ck/p
Gan to dưới bờ sườn 3 cm
DHST:
Mạch 90 l/p
Nhiệt độ 37 độ C
Huyết áp 170/100 mmHg
Nhịp thở 24l/p

Các kết quả cận lâm sàng

– Công thức máu:

WBC: 6,46.109/l
NE: 72,1%
MO: 10,8%
LY :15%
RBC :4,51T/L
HGB: 143 G/L
HCT : 0,428
MCV : 94,9f/L
MCH : 31,7pg
MCHC :334g/L
RDW : 13,2 %

– Sinh hóa máu

Glucose :6mmol/l
Ure: 6,7mmol/l
Creatinin: 90,5 mmol/l
Na+ :140 mmol/l
Cl- : 102,8 mmol/l
K+ : 3,77 mmol/l
Triglycerid :1,41mmol/l
Cholesterol TP :5,62 mmol/ l ( tăng)
Albumin : 34,8G/L
CRPhs :7,8 mg/l
HPC-C : 1,86 mmol/l
LPL-C :3,44 mmol/

– Siêu âm Dopper màu tim
– Hở van 2 lá vừa, hở van động mạch chủ nhẹ
– Thất trái giãn, chức năng tâm thu thất trái trái giảm vừa
– Áp lực ĐM phổi tăng nhẹ
– Điện tâm đồ : nhịp nhanh xoang, tần số 115ck/p
– Trục trung gian
– Siêu âm ổ bụng:

Điện tim

– Nhịp nhanh xoang,tần số 115 chu kì/phút
– Trục trung gian
– Thiếu máu cơ tim

Chụp CT-Scaner

Hình ảnh viêm phổi lan tỏa
Hình ảnh tràn dịch khoang màng phổi phải

Chụp X- Quang

Hình ảnh tim to toàn bộ
Phổi mờ lan tỏa trường phổi 2 bên

Ngày 26/3/2015 bệnh nhân được chỉ định chọc dò hút dịch khoang màng phổi tại KLS VIII-IX đường nách sau. Chọc dò hút được khoảng 500ml dịch màu vàng chanh. Trước, trong, sau làm thủ thuật bệnh nhân ổn định.
Thuốc đã sử dụng : Thuốc hạ áp, thuốc lợi tiểu, thuốc chống đau thắt ngực.

Tiền sử

Bản thân : Tăng HA phát hiện từ 2009.
Chế độ dùng thuốc: Người bệnh đi khám không định kì (có 2, 3 tháng mới đi khám), cách đây 1 tháng hết thuốc uống và không đi lấy thuốc nữa.
Chế độ ăn: Người bệnh ăn mặn, ăn đồ xào, đồ luộc chấm mắm.
Chế độ vận động: Người bệnh tham gia tập dưỡng sinh ở địa phương. Đi lại, vận động nhẹ nhàng.
Gia đinh: Bình thường

Hiện tại

a. Toàn thân : bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Da, niêm mac hồng nhạt, môi tím
Có phù nhẹ 2 chi dưới
Tổ chức dưới da không xuất huyết
Hạch ngoại vi không to. Tuyến giáp không sờ thấy
BMI = 17,7 => thể trạng gầy
DHST: mạch : 75l/p, nhiệt độ : 37oC, huyết áp : 130/ 80 mmHg, nhịp thở : 25l/p
Bệnh nhân đi tiểu ít, số lượng Nước tiểu 24h: 1 l / 24h

b. Cơ năng

Bệnh nhân khó thở, nhịp thở 25l/p
Bệnh nhân đau tức vùng hạ sườn phải
Ho có ứ đờm, ho nhiều về đêm, ho không khạc được đờm.
Thực thể: có vết chọc dò ở lưng phải
Hô hấp : lồng ngực trước sau 2 bên cân đối
– Nghe phổi RRPN giảm, có rale ẩm ở 2 đấy phổi
Tuần hoàn : lồng ngực 2 bên cân đối
– Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa xương đòn trái
Tim nhịp yếu,tần số:73 lần/phút
– Tiêu hóa : bụng mềm không chướng
Gan to dưới bờ sườn 3 cm
– Tiết niệu – sinh dục : hố thận 2 bên không sưng nề nóng đỏ
Dấu hiệu chạm thân, bập bềnh thân âm tính (-)
Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau

c. Các vấn đề khác

– Nghỉ ngơi: Người bệnh mệt mỏi ngày ngủ ít, trưa ngủ được khoảng 1 tiếng, tối ngủ 3-4 tiếng. hay bị tỉnh giấc giữa đêm sau đó nằm mãi mới ngủ được
– Dinh dưỡng: Người bệnh ăn kém, sáng ăn 1 bát con cháo, trưa ăn 1 bát con cơm với rau luộc chấm mắm, ½ bát con canh rau, 5-6 miếng thịt lợn rang, giò dim nước mắm , tối ăn 1 bát con cháo
– Người bệnh chưa biết chế độ ăn nhạt bệnh li là ngày chỉ được ăn khoảng 2-4 g muối.
– Chế độ ăn chưa đảm bảo.
– Người bệnh uống ít nước,lượng nước vào là 1,2l gồm ngày 500ml nuốc sôi để nguội. 500 mi cháo loãng, 200ml nước canh, chế độ uống nước không đảm bảo.

d. Các thuốc dùng trong ngày

Biotasym 1g* 2 lọ ( tiêm tĩnh mạch 9-16h). Nước cất 5ml* 4 ống
Furosemid 40mg* 1 viên (uống 9h)
Verospiron 25mg* 1viên
Procoralan 7,5mg* 1 viên ( uống 9h)
Crestor 10mg* 1viên ( uống 20h)

Vấn đề chăm sóc

1. Bệnh nhân mệt mỏi, ngủ ít, ăn ít, chưa biết chế độ ăn bệnh lí
2. Khó thở, nhịp thở 25l/p
3. Đau tức ngực trái nhiều, đau tức hạ sườn phải
4. Ho, ho có đờm, không khạc được đờm
5. Gan to dưới bờ sườn 3cm
6. Phổi có rale ẩm 2 bên, RRPN giảm ở 2 đáy phổi
7. Có vết chọc dò dịch ở lưng phải
8. Cholesterol TP 5,65 mmol/l , CRP hs: 7,8 mg/l
9. Điện tâm đồ nhịp nhanh xoang, tần số 115 ck/p, trục trung gian,thiếu máu cơ tim
10. Môi tím, da xanh, niêm mạc hồng nhạt
11. Phù nhẹ 2 chi dưới
12. Uống nước 1,2 l/24h.
Bệnh nhân đái ít, số lượng 1 l/ 24h

Chẩn đoán chăm sóc:

a. Chẩn đoán chăm sóc 1 : bệnh nhân ho, khó thở liên quan tới ứ dịch ở phổi

Kết quả mong đợi : giảm ho, khó thở cho bệnh nhân

Can thiệp điều dưỡng :

– Hướng dẫn người bệnh nằm đầu cao 300 hoặc ngồi dậy cho dễ thở
– Hướng dẫn bệnh nhân thở sâu, ho , khạc đờm có hiệu quả
– Thực hiện vỗ rung lồng ngực cho người bệnh ( 2 lần/ ngày) để long đờm
– Hướng dẫn người bệnh uống đủ nước để làm loãng đờm
Theo dõi nhịp thở, tình trạng ho của người bệnh 6h/1 lân

a.1 Thực hiện kế hoạch chăm sóc:

– 7h:hướng dẫn người bệnh nằm tư thế đâu cao 300­­­­­­­­ hoặc ngồi dậy cho dễ thở
– Hướng dẫn người bệnh ho khạc đờm thở sâu,ho khạc đờm có hiệu quả
– Hướng dẫn người bệnh uống đủ nước để làm loãng đờm. 8h:vỗ rung lồng ngực cho người bệnh để long đờm
– 10h:nhịp thở người bệnh:25 lần/ phút,người bệnh vẫn ho có đờm,khạc được ít đờm
– 15h:vỗ rung lồng ngực cho người bệnh
– 16h:nhịp thở người bệnh:24 lần /phút, người bệnh vẫn còn ho, khạc ra 1 ít đờm
– 21h:nhịp thở người bệnh:24 lần/phút, người bệnh ho giảm nhung vẫn còn đờm

a.2 Đánh giá: Người bệnh giảm ho, khạc ra được 1 ít đờm

b. Chẩn đoán chăm sóc 2: Người bệnh có đau thắt ngực trái liên quan đến giảm tưới máu cơ tim

Kết quả mong đợi : giảm đau cho bệnh nhân , tăng cường tuần hoàn tới cơ tim

Can thiệp điều dưỡng :

• Động viên, an ủi người bệnh yên tâm điều trị
• Hướng dẫn người bệnh nằm nghỉ ngơi thoải mái, nằm đầu cao 30o
• Hướng dẫn người bệnh dùng hạn chế muối( 1-2g/24h). ăn nhiều hoa quả, rau xanh để tăng cường vitamin và kali như chuối tiêu, cam. Uống đủ 2l/ ngày
• Thực hiện y lệnh thuốc: chống đau thắt ngực
• Theo dõi nhịp tim trước và sau khi dùng thuốc 30p/l
• Theo dõi chặt chẽ về lâm sàng và cân lâm sàng để đề phòng biến chứng cơn đau thắt ngực

b.1 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

• 7h:động viên an ủi người bệnh yên tâm điều trị
• Hướng dẫn người bệnh nghỉ ngơi thoải mái,nằm đầu cao 300
• Hướng dẫn người bệnh dung hạn chế muối(1-2g/24h).ăn nhiều hoa quả,rau xanh để tăng cường vitamin và kali như chuối tiêu ,cam.uống đủ nước
• 8h30,nhịp tim người bệnh:80 lần/phút
• 9h:cho người bệnh dùng thuốc:Procoralan 7,5mg* 1 viên
• 9h30:nhịp tim người bệnh:77 lần/phut
• 10h: Người bệnh thỉnh thoảng còn đau ngực
• 16h: Người bệnh đỡ đau ngực
• 21h: Người bệnh vẫn còn đau ngực

b.2 Đánh giá: Người bệnh thỉnh thoảng vẫn còn đau thắt ngực

c. Chẩn đoán chăm sóc 3: Người bệnh đau tức hạ sườn phải, phù 2 chi dưới, đái ít liên quan đến ứ trệ tuần hoàn ngoại biên

Kết quả mong đợi : giảm đau tức hạ sườn phải, giảm phù, giảm ứ trệ tuần hoàn ngoại biên cho bệnh nhân

Can thiệp điều dưỡng :

– Giải thích, động viên bệnh nhân về tình trạng đau sẽ giảm trong vài ngày tới
– Theo dõi dịch vào, dich ra
– Thực hiện y lệnh thuốc lợi tiểu
– Theo dõi số lượng nước tiểu 24h
– Theo dõi tình trạng đau, mức độ đau của bệnh nhân 6h/ lần

Theo dõi tình trạng phù, mức độ phù của bệnh nhân ngày 2 lần

c.2 Thực hiện kế hoạch chăm sóc:

• 7h: Động viên ,giải thích cho người bệnh về tình trạng đau se giảm trong vài ngày tới
• 9h: Người bệnh dùng thuốc:Furosemid 40mg* 1 viên Verospiron 25mg* 1viên
• 10h: Người bệnh đỡ đau hạ sườn phải,đi tiểu khoảng 250ml
• 16h: Người bệnh hết đau hạ sườn,đi tiểu 2 lần /6h,mỗi lần 200ml
• 21h: Người bệnh hết đau hạ sườn phải,di tiểu 1lần/6h,200ml

c.3 Đánh giá: Người bệnh hết đau hạ sườn,còn phù 2 chi dưới.

d. Chẩn đoán chăm sóc 4: bệnh nhân có nguy cơ nhồi máu cơ tim

Kết quả mong đợi : theo dõi và phát hiện sớm nguy cơ nhồi máu cơ tim

Can thiệp điều dưỡng:

– Giải thích về biến chứng của bệnh suy tim để người bệnh tuân thủ điều trị
– động viên người bệnh yên tâm điều trị , giảm lo lắng
– GDSK về chế dộ ăn uống hạn chế cholessterol và các loại mỡ. Han chế các thức ăn như lòng trắng trứng, gan , tránh các thức ăn chế biến sẵn như thịt hộp, súc xích.
– Dùng thuốc hạ mỡ máu
– Hướng dẫn người bệnh vận động nhẹ nhàng để máu lưu thông tốt.
Theo dõi huyết áp 4h/ ngày

d.1 Thực hiện kế hoach chăm sóc:

• 7h:giải thích về biến chứng của bệnh suy tim để người bệnh yên tâm điều trị
• Động viên người bệnh yên tâm điều trị, giảm lo lắng
• GDSK về chế độ ăn cho người bệnh:hạn chế cholesterol và các loại mỡ.hạn chế các thức ăn như long trắng trứng,gan,tránh các thức ăn chế biến sẵn
• Hướng dẫn người bệnh vận động nhẹ nhàng để máu lưu thông tốt
• 10h: Huyết áp người bệnh:110/80 mmhg
• 16h: Huyết áp người bệnh:110/80 mmHg
• 20h: Người bệnh dung thuốc:Crestor 10mg* 1viên. 21h – huyết áp người bệnh:110/80 mmHg

e. chẩn đoán chăm sóc 5: chế độ ăn của bệnh nhân không hợp lý liên quan đến thiếu kiến thức về bệnh

Kết quả mong đợi : giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân và người nhà

Can thiệp điều dưỡng :

• Hướng dẫn chế độ ăn cho bệnh nhân suy tim
• Chế độ ăn hạn chế muối:không nên quá 2 g muối/24h,không nên ăn cac thức ăn đóng hộp,thức ăn như cà muối,thịt hộp…..
• Cung cấp đủ năng lượng không vượt quá 1500kcal/24h
• Nên giảm số lượng protein :protein làm chuyển hóa cơ bản,tăng lưu lượng máu,làm mệt tim .do đó không nên ăn quá nhiều chất đạm,nên dung các chất đạm dễ hấp thu :trứng ,sữa ….
• Thực đơn cho bệnh nhân 1 ngày như sau:Năng lượng: 1.400-1.500 Kcal: Protein: 0,8 g/kg, Muối ăn: 2 g, ít nước.

Cụ thể như sau : 7h Sữa chua đậu nành: 200m

11h Phở thịt bò xào bánh phở: 150g.
Thịt bò: 30g.
Dầu ăn: 5g.
Rau cải trắng: 100g.
Cam ngọt: 100g.
14h bánh quy 50g
19h Cơm: 2 lưng bát.
Rau cải xào thịt
Rau cải trắng: 200g.
Thịt nạc: 30g.
Dầu ăn: 5g.
Dưa hấu: 100g

3.5. Thực hiện kế hoạch chăm sóc

• Hướng dẫn chế độ ăn cho bệnh nhân:
• chế độ ăn hạn chế muối:không nên quá 2 g muối/24h,không nên ăn cac thức ăn đóng hộp,thức ăn như cà muối,thịt hộp…..
• Cung cấp đủ năng lượng không vượt quá 1500kcal/24h
• Nên giảm số lượng protein :protein làm chuyển hóa cơ bản,tăng lưu lượng máu,làm mệt tim .do đó không nên ăn quá nhiều chất đạm,nên dung các chất đạm dễ hấp thu :trứng ,sữa ….
• Chế độ ăn người bệnh;

Sáng: Người bệnh ăn 1 bát cháo con+30g thịt băm
Trưa: Người bệnh ăn 1 bát cơm con+50g thịt lợn+50 g rau cải xào
Tối: Người bệnh ăn 1 bát cháo con+50g thịt lơn+200ml sữa

Đánh giá: Người bệnh chưa tuân thủ chế độ ăn bệnh lý

V. Lưu ý trong việc lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áp

• Thực hiện chế độ ăn giảm cân: Cho bệnh nhân ăn ít đường, ít mặn, ít mỡ, giảm chất béo
• Cho bệnh nhân uống thuốc đều đặn trong ngày vào giờ cố định (thường bệnh nhân hay bị lên huyết áp cao vào giờ cố định).
• Ngay cả khi huyết áp bình thường, uống thuốc trễ giờ huyết áp lên (buổi trưa sau khi ăn no, sau khi đi bộ mệt, sau giận dữ, lo âu…)
• Hạn chế ăn vặt, giữ đủ 03 bữa ăn chính trong 1 ngày, Ăn ít dần, ko ăn no.
• Thức ăn nên xay nhuyễn, lỏng để dễ nuốt dễ tiêu hóa, nên ăn nhiều trái cây và rau
• Chăm sóc người bệnh huyết áp cao nên giảm hẳn thuốc lá, café, bia rượu
• Nếu bệnh nhân có nhiều đàm nhớt nên móc ra thường xuyên, nằm đầu nghiêng 1 bên, phía dưới lót vải, giấy thấm (đàm nhớt chảy ra ngoài ), bệnh nhân không nuốt ngược vào trong gây tiêu chảy hoặc những bệnh đường ruột khác)
• Bệnh nhân bệnh tim và huyết áp cao không nên nằm võng
• Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân tăng huyết áp
• Bệnh nhân Huyết áp cao cho nằm đầu cao chân thấp (tránh máu dồn về tim, não dễ dẫn đến tai biến mạch máu não)
• Mỗi ngày trước khi ăn phải đỡ bệnh nhân ngồi dậy, bụm bàn tay vỗ nhẹ đều sau lưng (tác dụng thông phổi), vỗ từ dưới lên trên, từ trong ra ngoài.
• Bệnh nhân bị xệ vai thường đau khớp vai, nên treo vai bị xệ bằng 1 chiếc khăn xếp hình tam giác.
• Khi đỡ bệnh nhân ngồi dậy không được kéo bên tay chân bị xệ mà chỉ nhấc, nâng hoặc đỡ
• Mùa nóng nên tắm, lau bệnh nhân vào buổi trưa, chiều. Sau đó massage nhẹ , bôi phấn. Nếu bệnh nhân không tự làm được.
• Tập cho bệnh nhân đi dạo hoặc đẩy xe để thay đổi môi trường không khí và thư thái tinh thần.

Huyết áp cao là một căn bệnh nguy hiểm cho cả người già và thanh niên, cho nên, để hạn chế bị cao huyết áp, mổi chúng ta nên tự chăm sóc tốt cho bản thân mình, sống một cuộc sống lành mạnh, siêng năng tập thể dục, đi bộ, tập yoga, hạn chế bia rượu, thuốc lá…

Cần lưu ý trong việc lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áp là thực hiện chế độ dinh dưỡng phù hợp, tránh ăn nhiều thức ăn dầu mỡ, chứa nhiều cholesterol…Gia đình có bệnh nhân bị cao huyết áp, tích cực thực hiện những cách chăm sóc trên, tin rằng bệnh tình sẽ có chuyển biến tích cực.

Trên là các mẫu lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áp mình tổng hợp lại. Nếu có sai sót gì, các bạn hãy comment bên dưới để mình hoàn thiện nhé. Chúc các bạn thành công.